心碎!大多伦多婴儿分娩头部创伤大出血,出生2天夭折,妈妈伤心欲绝
2022-07-11 21:16:23
来源:超级生活作者:丁其
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CBC新闻今天报道,大多伦多地区去年8月曾发生一宗新生婴儿夭折事件,根据尸检报告,婴儿死因是与出生时头部受伤,包括头皮撕裂,婴儿头皮和颅骨之间大量出血,以及脑外出血,孩子出生2天夭折,妈妈伤心欲绝,希望讨个公道的答案。




悲剧发生在2021 年 8 月,孕妇斯瓦蒂·帕特尔(Swati Patel)在丈夫马尼什的陪同下到多伦多宾顿 Brampton Civic Hospital医院分娩。

帕特尔夫妇的婴儿在出生两天后去世,尸检确定,他的死因是与出生有关的钝性头部受伤并发症。头部受伤包括头皮撕裂,婴儿头皮和颅骨之间大量出血,以及脑外出血。

帕特尔夫妇说,他们的孩子在 8 月 29 日凌晨 3 点 18 分出生时面色非常苍白。

根据后来得到的记录证实,婴儿出生由于“呼吸困难”,因此被送往新生儿ICU重症监护室。


管理该医院的威廉奥斯勒卫生系统(William Osler Health System')的转院运输团队无法“及时”将婴儿运送到多伦多病童医院(Sick Kids),因此在安排转院前,ICU医生团队在接受病童医院电话指导时试图找出新生儿的问题。

根据后来的根据医疗质量审查( quality care review)报告说,早期的时候,医院晚了发现可能是头部出血,后来尸检报告中确定受伤是来自头皮夹(scalp clip),由于工作人员优先考虑婴儿的呼吸困难问题,所以没有遵循头围测量协议。

“医生拿出头皮夹,放上真空吸力器并试图用真空吸吮,当时我看到很多血,”孩子父亲回忆说。

“后来当我向病童医院描述我所看到的情况时,病童医院的医生说,这血实际上是婴儿的血。”

父母说,由于婴儿出生后几个小时没有发现失血,所以导致输血晚了。

这对夫妇说,直到他们的儿子出生几个小时后,医疗团队才确定需要输血,当时专门的运输团队到达,接管了治疗护理并下令输血。

“当他们将针头插入头皮夹进行输血的时候,血液就开始从伤口中流出,然后他们就知道婴儿头部受伤了,”婴儿妈妈告诉 CBC 新闻。

后来的验尸报告证实,“在转院过程中,注意到帽状腱膜下出血(subgaleal hemorrhage)和头皮裂伤出血,后者导致几个吸水垫浸满血。”


当转到多伦多Sick Kids 病童医院后,进行的测试和扫描揭示了男婴脑部已经出现不可逆转的损伤程度,以及严重失血,这意味着他的心脏无法将足够的血液泵送到身体的其他部位,导致他的器官开始衰竭。

8月31日,婴儿最后从呼吸机上摘下死亡。


母亲斯瓦蒂·帕特尔伤心欲绝。

“我晚上睡不着,”她说。“我梦见我在医院里找我的孩子。”

婴儿夭折多个月后,帕特尔太太一直无法停止思考关于分娩和死亡的假设。

如果不使用头皮夹来监测宝宝的心率怎么样?

如果医生没有进行真空辅助分娩怎么样?

如果她的孩子头部被头皮夹割伤后,失血早点被发现怎么样?

“在我怀孕期间,孩子完全健康,”帕特尔太太说。 “我们尽最大努力去见接生婴儿的妇科医生,我们可以提出问题,但这从未发生过。

在儿子去世六个月后,帕特尔会见了宾顿医院的管理层,提交了护理质量委员会所完成的审查报告。

但是,该报告没有提到分娩医生的问题,而是主要集中在婴儿产后护理的潜在问题上。

护理质量的审查报告称,真空辅助分娩“可能导致帽状腱膜下出血/硬膜下血肿”——这是唯一一次提到婴儿出生的潜在问题。当医生在婴儿头顶放置一个小型真空吸力装置,以在分娩没有进展时使用吸力帮助取出新生儿时,就会发生真空辅助分娩。



会议和审查报道没有达到孩子父母所要求的问责和道歉,一位病人倡导者说,由于担心法律后果,在加拿大通常很难做到这两点。

病人保护组织(Center for Patient Protection)驻多伦多的首席执行官凯瑟琳·芬莱 (Kathleen Finlay) 说:“道歉真的不应该那么难。” 

“这就是大多数人想要的,病人家属并不想通过漫长的官司来索取很多赔偿。”

威廉奥斯勒健康系统在一份声明中告诉 CBC 新闻,由于其政策、保护病人家庭的隐私和机密原因,他们无法提供具体细节或评论。

发言人艾玛墨菲写道:“威廉奥斯勒卫生系统向他们的家人表示诚挚的哀悼。”

他们的孩子死后两天,医院的一名社会工作者给帕特尔打电话,表示哀悼和情感支持。

今年1月,孩子父母向安省医管局 (CPSO) 提出了针对分娩医生的投诉。该投诉将在本月提交给一个委员会,以确定是否有必要对医生进行纪律处分。

CBC 新闻没有透露这名妇科医生的姓名,因为目前学院还没有对他们提出专业不当行为的指控。

在向医管局 CPSO 投诉中,这对夫妇投诉以下4项:

1、妇科医生在分娩过程中导致婴儿头皮夹伤,并且没有将受伤和失血通知新生儿重症监护室 (NICU);
2、未能获得真空分娩的知情同意;未
3、充分执行真空分娩导致婴儿受伤;
4、尽管有人提出要求,但未能与家人会面讨论发生的事情。

CBC 新闻审查的医院记录包括医生的笔记和报告。在这些记录中,医生说,已向这对夫妇解释真空辅助分娩的风险和好处,母亲斯瓦蒂·帕特尔同意继续进行。

医生的笔记还指出,“在去除头皮夹后施加真空时出现出血——不清楚是否有早剥或阴道出血”,并且医生已经很“小心不要用力拉”,因为难以用真空保持吸力。

帕特尔夫妇则辩称,他们从未就使用真空吸力装置进行过咨询,并要求宾顿医院更正他们医疗记录中的医生笔记,但这一请求被拒绝了。


两夫妇目前正在等待他们的医管局 CPSO 投诉的结果。

“在我伸张正义之前,我会尽我最大的努力去做所有的事情,”帕特尔太太说。

母亲最后说:“我知道所有这些事情,都不会让孩子回来,但是,我需要为我的孩子伸张正义,我需要为我的孩子要回一个答案。”


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