还记得去年报道的一宗小型飞机相撞的悲剧吗？

2017年3月月17日，加拿大魁省蒙特利尔发生一起飞机失事事故，2架小型飞机一个商场的空中相撞，导致两名中国飞行员一死一伤，死者只有21岁。

当时报道称，23岁受伤飞行员所在高度应该是1600呎（488米），但失事时候却在1100呎（335米），被控制塔警告几次，但没有作出反应。

详情回顾：23岁受伤飞行员偏离飞行高度500呎，四次发警告没回应

事件发生一年半后，加拿大运输安全委员会（TSB）与9月5日公布一份55页调查结果报告，指撞机事故原因是两名中国学员偏离空中管制提供的高度限制。

报告称，撞机意外发生于当地下午12点38分，一架Cessna 152（C-GPNP）训练飞机正在返回St-Hubert机场，与此同时，有另一架Cessna 152（C-FGOI）飞机则正在离开机场。

两架飞机在距离机场不到两海里（约3.6公里）的Promenades St-Bruno购物中心1500英尺上空（457米）相撞。

图：调查报告分析撞击意外示意图

调查确定，返航的C-GPNP飞行员在试图检修无线电通信问题时，疏忽将应该设定1600英尺高度限制下降了100英尺，即1500英尺。

同时，不知为何，C-FGOI学员在将本来1100英尺高度爬升了400英尺，于是，两架飞机同时在1500英尺高度飞行。

图：网络分析图片

同时，由于C-GPNP飞机在C-FGOI飞机的10点钟方向，两名飞行员均没有看见对方，导致悲剧发生。

图：最后相撞示意图

C-FGOI飞机从下面与上面的C-GPNP飞机相撞。

图：跌落在屋顶的C-GPNP

最后，返航的C-GPNP飞机大幅损坏，最后跌落在商场的屋顶，23岁飞行员严重受伤。

C-FGOI飞机则坠毁低落在商场停车场，21岁飞行员不幸去世。

图：网传不幸身亡的中国学员

调查发现，两名飞行员都没有及时看到对方以避免碰撞，部分原因是由于“看见-避让”（See and Avoid） 原则的限制，“看见—避让”原则是视觉飞行规则下的基本防撞方法。

图：两名学员的飞行时间及英语水平

调查还发现，St-Hubert机场飞行密度和种类，增加了空中交通管制的复杂性。这两名飞行员都是参加飞行训练的国际学生，第一语言既不是英语也不是法语，尽管他们的英语水平都被评估为操作（operational），这意味着只是达到无线通信可接受的最低国际熟练水平。另外，该机场有四所当地飞行学校学员，飞行技能和语言水平各不相同，这增加了这种复杂性。

事件发生后，加拿大运输部发布一份民航安全警报，建议飞行训练学校在学员独自飞行前，要确保其语言能力及格。

报告原文：http://www.bst-tsb.gc.ca/eng/rapports-reports/aviation/2017/a17q0030/a17q0030.pdf